Как понять, что терапия работает?

Был у меня текст, о том, что психолог “не помог”. А теперь я вижу – нет текста, а как бывает, когда помог? Как понять, что терапия помогает? Как понять, что терапия работает

Психотерапия – область работы либо врачей психотерапевтов, либо психологов определенных школ. Терапия, которая у нас легализуется в виде школьных подходов – психоанализа, гештальт-терапии, процессуальной терапии, экзистенциальной и особняком стоящей когнитивно-поведенческой терапии, требует достаточно длительной подготовки психолога в соответствующем школьном подходе. Подготовка происходит по-разному, но в общих чертах, содержит групповую терапию, обучение в группах, выездные конференции, специализацию, доклады и сертификационные процедуры. На вершине стоит аккредитация, вступление в сообщество. Медицинская психотерапия имеет законодательное обоснование, психологическая конституирована группами людей, социальными институтами, а не законом. Кроме этого, медицинский подход серьезным образом отличается от психологического, в котором клиенту «поручается» активно участвовать в процессе, а в медицине вроде-бы достаточно намерения и прилежности пациента, высокой вовлеченности и веры в доказательность вместо постепенной индивидуализации. Вместо нормализации как в медицине, в психологической терапии есть цель обретения аутентичности, самостоятельности. Под индивидуализацией я понимаю свой уникальный способ быть самостоятельным, и в то же время целостным, это составляет аутентичность.

Мы предполагаем идею целостности, но расщепление как противоположность, всё равно будет атрибутом хорошо приспособленной к жизни психики. Оно лишь будет осознанным и обратимым. Бескомпромиссная целостность бывает, наверно, в бочке у Диогена.

В этом тексте я буду описывать способы оценки эффективности терапии с точки зрения клиента психолога, а не клиента врача. И буду иметь в виду психотерапию или психологическую терапию в виде особой практики, в которой есть регулярные визиты к психологу и решение запросов клиента в определенной последовательности. В этой практике образуются, насколько возможно, отношения, в которых клиент и терапевт на одном уровне, хоть терапевт и старше и опытнее, он не является родительской фигурой по части обеспечения клиента. Действительно, ведь клиент обеспечивают деньгами деятельность пары клиент-терапевт.

Как понять, что терапия работает? Мои представления о ходе сессий с клиентом, как развивается терапия, какие перспективы – дело хорошее. Но чтобы проверить – я спрашиваю клиента, через определенное количество сессий, что изменилось, есть ли польза от нашей работы, как клиент оценивает прогресс, и что это за прогресс. Если подозреваешь, что эффективен, спроси клиента!

Снижение аффекта, различение эмоций и чувств – результат начала терапии

Есть некие общие критерии, которые в длительной работе с психологом свидетельствуют – есть движение, и терапевт понимает, что терапия «работает». Поверьте, если «все застыло», терапия никуда не движется – даже обращение к супервизору может не помочь. Что делать при этом, прекращать терапию или нет, – я думаю, два взрослых человека вполне могут договориться и решить вместе. Иногда решает кто-то один из них.

Далее по пунктам, как понять, что терапия работает.

Часто клиент приходит в терапию в разобранных чувствах, попросту – плачет и дрожит. Прямо на первой сессии такое происходит, и естественно, что в этом состоянии запрос и направление терапии еще не полностью ясны. Клиент хочет, чтобы не болело, а оно – болит. И клиент сдаётся на милость терапевта, – терять нечего. Значит, появляется критерий разрядки заливающих, сильных чувств и эмоций, которые могут быть разрешены и прожиты.

Тревога и беспокойство снижаются, и появляется хоть какая-то опора в жизни. Какие-то другие эмоции кроме вины, тревоги, страха. Термин «заливающие» по отношению к переживанию, – это как заливающий свет в фотографии. Когда света очень много, а выдержка, то есть скорость реакции есть постоянная, картинка вся залита светом, оттенков нет. Этот феномен определяется устройством нервной системы, которая привычно парализована, допустим, чувством вины и тревоги. На этом фоне не образуется каких-то фигур, не формируются и потребности, и что говорить про полутона и оттенки чувств, которые ориентирует человека к действиям, теней нет.

Поэтому, если к концу первой встречи у психолога вы не дрожите и не плачете, это уже успех. Это не значит, что далее в терапии не будет у вас слёз и дрожи, это всего лишь первое достижение.

Далее в терапии вы можете получить опыт проживания чувств и эмоций, с которыми были проблемы, например, вы не могли жить со стыдом и избегали стыда всеми возможными способами. То есть – делали невозможное. А возможного и счастливого – не делали, так как стыдно. И вдруг отравляющий стыд стал послушным вам, проживаемым, и у вас есть теперь ресурс проживать стыд, не корежась и не разрушаясь. Стыд перестал быть заливающей эмоцией и чувством.

Понимание мира и себя. Инсайты и обнаружение связности мира в терапии

Часто рисуют картинку, где терапевт распутывает запутавшегося клиента. Это похоже на прояснение, как устроен индивидуальный мир клиента, и почему именно так. В процессе терапии клиенту становится яснее поведение его самого и его окружающих, возникает больше понимания к другим и к себе, и ощущения закономерности окружающей реальности. То есть, понять, что терапия работает, можно, ощутив мир более доступным, понятным и предсказуемым, менее враждебным.

Окружающая реальность крайне изменчива, человеку бывает трудно приспособиться к ней. Высокий темп изменения, перемен в реальности обладает свойством травмировать и ограничивать активность. Если в терапии вы обретаете больше уверенности и больше можете опираться на свои мысли и чувства, то терапия – работает.

Человек слаб, и что-то не может. А пытается. Сталкиваясь со своими ограничениями, с чувствами стыда, вины, горечи, злости, вы не разрушаетесь этими чувствами, и это для терапии определенный успех.

Иногда говорят об инсайте, такие моменты могут посещать и в кабинете, и вне кабинета психологического терапевта. Инсайт – это образование фигуры, соединение целого из частей. Это происходит мгновенно и человек исцеляет определенную часть своего жизненного пространства.

Метафора – вы знаете, как устроен ваш район и всё знакомо. И знаете другой район, в котором тоже нет белых пятен. И вдруг на карте вы начинаете понимать, что есть много способов проехать из вашего района в другой, дорожная сеть вдруг предстает в целостности и пути, скажем, из района Кузьминки к району Марьино в Москве. Вдруг связываются эти области карты в единое целое. Так может происходить соединение различных жизненных пространств, но не только. Связность приходит в мир чувств и эмоций, например, вы представляли что-то недостижимым и весьма желанным. А вдруг в процессе терапии вы поняли, что желаемое на самом деле вам чужое, и неподходящее, и не нужно вам вовсе, и это тоже может быть инсайт – исчезновение безжизненной фигуры, её разрушение. Это обычно не переживается как инсайт, но удаление из поля захламляющих фигур, разрушение их штука важная. Не только лишь все гештальты следует закрывать.

Отделение себя от мира, как рождение, индивидуация в терапии

Мы рождены, и мы с этого момента отдельны. И в то же время мы окружены другими, и некоторые аспекты жизни мы можем воспринимать по-детски, не отличая себя и среду. Но мы рождаемся не один раз, а всю жизнь, и этот процесс называют сепарацией, похоже, это спиральный по траектории пути процесс.

В выделении себя из среды скрывается очень много тревоги и ужаса, который может преследовать с довербальной стадии развития. Далеко не у всех родителей с тревогой и ужасом всё в порядке, и поэтому дети недалеко катятся, как яблоки от яблони. Быть вообще очень страшно, быть отдельным и самим по-себе. Страшно обратиться за помощью и просить для себя. Страшно быть не как все. Страшно опоздать, не понять, проиграть, не победить. Страшно вдруг понять, что вы растворились в своей паре с женой или с мужем, и вас нет, а есть муж или жена вокруг вас, вас «съели», а вы позволили, делегировали почти всё ваше Я партнеру. Такие отношения могут быть с играющим роль матери фирмой мечты, где клиент на службе уже лет 35, почти всю жизнь. Страшно обнаружить себя потерявшимся и признать, что вы не родились еще. Конечно, на всём жизненном пространстве такой слитности и незаметности не бывает, я акцентирую, чтобы ясно было, о чем речь. Потому что при таких условиях слитности, слияния и поглощенности у вас непременно есть опыт быть отдельным в чем-то другом. Когда вдруг обнаруживаешь себя внутри Кита проглоченным, страшно, опыт индивидуальных проявлений меркнет.

Поэтому в терапии вдруг начинают сниться сны, появляется разнообразие, новые переживания. Может быть, новые ощущения телесные и новые интересы, вы можете распознать красоту, например, а ранее – не замечали. Могут появиться новые вкусы и запахи, которые вы не распознавали.

В отделении себя от среды самые серьезные чувства и переживания – это тревога, страх и стыд. Если стыд стал проживаем и перестал вас корежить или делать нечувствительным и окаменевшим, это достижение терапии. Вообще, от сепарированности и сепарации как процесса никуда не деться. Несмотря на особенности менталитета и на то, что мы тут внутри Кита приспособились и интернет провели. Поэтому к её новому витку следует быть готовым. Признание и выдерживание ужаса и тревоги без собственного разрушения, это также может быть успехом в терапии. Если мир становится чуть более понятным и безопасным для вас – это здорово. Если вы впервые попросили о помощи в этом мире – это серьезный успех.

Отделение себя от мира неизбежно приводит к большей новизне, к обнаружению нового, что-то может быть привлекательным, интересным. А ранее, до терапии, всё затмевала депрессия и тревога, и нового, и интересного не было. Новые грани, заиграла жизнь новыми красками, это говорит об успехе терапии.

Риски разрушиться, ретравмироваться в своей обыденной жизни, они всё равно есть. Это те самые грабли для наступления, большие и маленькие. Еще один критерий – раньше вы часто сдавались, и требовались недели, чтобы восстановиться после неудачи, которая вас «разбирает» на косточки. А теперь у вас больше ресурсов, и вы на следующий день уже адекватны, и можете анализировать то, что с вами было вчера «плохого». То есть – уменьшается время на восстановление, да и сами грабли становятся понятнее.

Обретение витальности и целостности как успех терапии

В современной корпоративной лексике есть термин «антихрупкость», введенным целой книгой одним успешным консультантом. На мой взгляд, для человека, а не для фирмы, это качество  как противоположность жесткой твердости, ригидности. Но это не то же самое, что манная каша и размазня, все же, что-то целое. И не то же самое что жёсткость и твердость, нерушимость.

Иногда существует такое ошибочное мнение, что целостность – в твердости и нерушимости, в сохранении формы и объема. И целостный человек нерушим и тверд как скала. Но мы не каменные, и мир вокруг нас хлещет не брызгами волн, а пышет жаром и кислотой, добиваясь эрозии всего твердого, нерушимого и монументального. Метафорой антихрупкости в физическом мире являются жидкие кристаллы. Целый спектр нужных свойств плюс восстановление идентичности как структуры в ответ на воздействия.

В этом разделе уместно сказать о витальности и ресурсе. О выживаемости не в смысле смерти, а о прорастании возможными способами к жизни и принятии смертности как факта жизни. Вместо идей расслабления, выдоха, будет другая танатотерапевтическая и даже биологическая метафора. Часть нашего тела непрерывно умирает, и это старые клетки. Как метафора, слизистая желудка обновляется за сутки-двое. А костная ткань имеет самые долгоживущие клетки, но и они умирают и делятся, но раз лет в 5-7 и более. Мы как живые организмы наделены быстро обновляющимися клетками тела в тех местах, где мы соприкасаемся с внешним миром, на границе тела – это кожа и желудочно-кишечный тракт, слизистые оболочки тела.

Граница тела вовсе не выглядит нерушимой как граница, а постоянно обновляется и соприкасается со средой. В этом плане достижениями терапии будет налаживание этих телесных процессов – нашей границы. Да, реально – вот, у клиента были расстройства кишечника – и вдруг их почти не стало. Вы стали различать плохую и хорошую пищу, и выбирать еду, – это достижение.

Представление о границах в популярной психологии как о том, где «моя оборона», про Егору Летову, меняется на что-то более живое и танцующее, прыгающее, бегущее. А не истошно кричащее, твёрдое и остающееся на месте.

Целостность это живая система, а не косный механизм, который, также по творчеству поэта Летова, может «сломаться», у автора слово покрепче. Механизм – там, где травма, там нет чувствительности и выбора, там вместо границы шрам, или зарубцевавшаяся язва. А вот когда на рубце вырастет нормальная слизистая, с её пищеварительными функциями, это не сразу происходит в больном желудке, на это нужны месяцы и хорошая обстановка для исцеления.

Витальность это жизненная энергия. Если вы обнаруживаете себя более энергичным в процессе терапии, и эта энергия ощущается вами и приводит к большему удовольствию, то попросту говоря, стало больше сил, – это успех терапии. Витальность это способность энергичнее действовать, а также быстрее заживлять «раны души», быстрее восстанавливаться после неудачи.

Желаемые изменения и реальность терапии. Как быть с запросом и как быть без него

Приходя к терапевту, клиент иногда «приносит» свой запрос. Так принято, полагают некоторые занудные клиенты. И в результате запрос следует разрешить! Но.

Запрос клиента может быть в неисполнимой форме, и в хорошей, в которой психолог может сразу работать, но так бывает не часто. Наоборот, если запрос хорошо сформулирован, вероятно, это фасадный запрос – то, что доктор прописал. А глубже есть темные места или руины, куда нет сил ходить, и которые следует выстраивать заново.

Глубже, потому что динамические виды терапии также называют глубинными. Действительно, если запрос хорошо сформулирован, то какого хрена, Тамара, вы не понимаете, как это сделать? Just do it! Поэтому, чаще всего приходится иметь дело с запросами типа: «очень высокая тревожность и я боюсь, что… Помогите!» «Я в прострации, ничего не могу делать». Первый касается осознанной тревоги, бьющей ключом, а второй – высокой фоновой тревожности, парализующей всю палитру эмоций.

Также запросы могут быть глобальными, например, психосоматические проблемы. И их нужно как-то расшифровывать вместе с клиентом и по частям прорабатывать.

А иногда запроса нет. Так происходит часто с теми, кого прислали в терапию, кто не сам пришел или кому действительно плохо. «Сделайте что-нибудь, мне плохо». «Хочу стать счастливым». «У меня депрессия» – примеры глобальных запросов.

Первый признак – изменения получаются лишь там, где психолог может трансформировать запрос так, чтобы он стал частичным, а не общим, глобальным. Второй признак – исполнимый запрос находится в поле клиента, а не в окружающем мире, то есть, «сделайте так, чтобы муж меня не бросил» – запрос значительной частью свой расположен в поле и по воле мужа, а не клиентки, которая пришла. Третий признак – осязаемость результата. Например, терапевт обнаруживает, что клиент потерял чувствительность в какой-то сфере. Например, не чувствует, что родные часто причиняют ему насилие. Терапевт обнаруживает свое возмущение, вносит в сессию эту проблематику, не сообщая гипотезу, проясняет, какие чувства и переживания, и куда следует двигаться клиенту, чтобы вернуть чувствительность.

Насилие не всегда, когда бьют, им может быть, к примеру, отправка ребенка в музыкальную школу, а не в кружок авиамоделизма, не уверен, что такие сейчас есть вообще. Также, когда ребенка заставляют есть, что дают, а не то, что он хочет. У насилия много форм. А у мирной кооперации, у сотрудничества? А как вы сотрудничаете? И вдруг оказывается, что клиент не знает, как это, – договариваться и сотрудничать. И если терапевт заявит впрямую – «ты не умеешь сотрудничать, а только подчиняешься», – это будет фиаско, брат. Клиент в стыде, терапевт в безвыходной ситуации, нет игры, карты выпали на стол – и в терапии провал.

Поэтому цель терапии часто отодвигают в сторону, и ходят вокруг цели, не решая проблему в лоб. Получается что-то вроде союза Ивана Сусанина, Моисея и Одиссея, маршрут не прост. Там на прямом пути уже наросла мощная шишка на лбу, клиент её набил о скалу, шишка не чувствительная, так устроен защитный механизм, броня характера, что-то непреодолимое. Желаемые изменения могут прийти только в обходном пути. Лезть на скалу бесполезно, где-то есть путь в обход.

Согласно парадоксальной теории изменений, человек на этом пути должен найти свою аутентичность, стать собой, а не желаемым собой, не идеальным собой.

Когда достигается результат терапии? Когда терапия окончена?

Если происходит такой запрос, конец близко. Человек уже снабжен ресурсами, умеет обходить нерешаемые проблемы, понимает, где реальность, а где сны и мечты.

Окончание терапии наступит, когда вы перестаете посещать терапевта. Или терапевт вас выгоняет. Или вам становится скучно и неинтересно. Бывает, кончаются деньги, – и терапия кончается. Окончание терапии может быть и горем печальным, бросил меня терапевт, выгнал как будто. Пошел к другому терапевту? Нет. Значит, сейчас терапия закончилась. Бывает так, что человек видит дальнейшую бессмысленность терапии, и придумывает рациональные предлоги, чтобы попрощаться с терапевтом. Нет смысла? Сейчас нет. Это ведь классно, ведь он был!

Результаты терапии заключаются в тех достижениях, которые я перечислил выше. Они могут пониматься и проявляться по-разному. Например, «больше ресурсов» – может, клиент поступил на выше-оплачиваемую работу, укрупнил бизнес, открыл новое направление или обрел стабильность перед сумасбродным шефом, который на терапию не пришел. Больше ресурсов, например, когда перестал лежать на диване и пошел за продуктами, потому что появился аппетит.

Бывает, результат терапии клиент не видит, но он вдруг перестал болеть простудами. Не заражается, сквозняки ему нипочём. И спину не ломит, и шею не крючит. Он хотел чего-то другого, стать счастливее. А пришел не к счастью, а к обыденному здоровью. Замечаете ценность?

Результат терапии достигается в узнавании своих ценностей в повседневной жизни, и обнаружением себя на той самой дорожке, в удобных ботинках. Есть зонтик на всякий случай. И приложение работает, если идти долго – такси возьмёшь.

Результатом может быть также обретение новых чувств и эмоций. В процессе жизни был утерян, скажем, страх. Слишком страшный был, и утерялся. А потом, в результате терапии, бесстрашный мотоциклист меняет вдруг мото на авто, и думает, “а может, жениться пора…”. – А что, жениться, – не страшно? “Да, но терпимо”. Может быть адаптация к большему диапазону чувствительности, когда на каком-либо из континуумов чувствительность терялась. Например, плакать не мог каменный человек, а тут вдруг, чувства появились. Как будто сильный герой раздавил камень как творог, и появились капли слёз, это достойно мифа.

Если бы я говорил об оргазме, превозносил достижения терапии, приводил бы примеры всемогущества и всезнайства, я бы соблазнял вас и обманывал. Не часто человек после терапии счастлив. Иногда – благодарен, иногда – грустен, иногда испуган, так много всего нового!

С уважением, ваш психолог Евгений Власов.

©