Что такое пост-травматическое стрессовое расстройство, ПТСР. Основные симптомы. Причины возникновения ПТСР
Пост-травматическое стрессовое расстройство начали выделять как отдельный вид нарушения работы психики в 70-х годах 20-го века во время вьетнамской войны. Это не значит, что подобные ПТСР состояния ранее никак не фиксировались и не имели места, но им давали другие названия, а заниматься ими специально стали с начала 80-х годов.
Для последствий боевых действий в Афганистане, 1970-80 гг, диагноз ПТСР еще не применялся, и заменялся понятием – контузия, контуженный.
ПТСР является последствием переживанием психологической травмы. При этом телесно организм вроде бы цел, или травмирован незначительно. Полагают, что симптомы ПТСР так или иначе свойственны около 10% живущих людей. Причем, по исследованиям, из переживших психологическую травму, страдают от ПТСР около четверти (25-35%). По другому исследованию, проведенному в США, ПТСР не сцеплено с полом: и мужчины и женщины его переживают в равной пропорции.
Психическая травма – что это такое
Психическая травма – это след в психике, который оставляет переживание психотравмирующего события или длящихся травмирующих обстоятельств. То есть, само участие в травмирующем психику событии не обязательно приводит к психической травме и переживанию ПТСР.
К таковым событиям относят участие в боевых действиях, переживание природных и техногенных катастроф, аварий и актов насилия – убийств, пыток, издевательств. Свидетели пыток или убийств нередко переживают психическую травму. Говорят также о психотравме тех, кто совершает насилие по роду своей службы.
Само травматическое событие для человека характеризуется как обстоятельства угрозы жизни, причинения серьезных телесных повреждений, как угроза существованию и происходит в значительно более быстром темпе, чем психика может “переварить”. Травматическое событие может длиться значительное время – это касается, прежде всего, участия в боевых действиях, пребывание в области стихийных и техногенных катастроф. Утверждение, что травматическое событие, это когда все происходит слишком быстро – не всегда верны. Потому что длящиеся и неотвратимые психотравмирующие ситуации также могут привести к травме психики, подчас, более тяжелой.
В результате слишком быстрого развития, травматическое событие не успевает осознаваться, запечатлевается в памяти человека на бессознательном уровне и воспроизводится в виде ночных кошмаров и флешбеков. Происходит возвращение к травматическим переживаниям, к смертельному страху, паническим атакам на достаточно благоприятном фоне.
К переживаниям флешбеков могут приводить так называемые триггерные ситуации, прямо или косвенно похожие на травматическую ситуацию, а также прием алкоголя или других психоактивных веществ.
Психическая травма характеризуется определенными дефицитами – например, нарушениями в эмоциональной сфере, некоторой или серьезной черствостью, нечувствительностью. По-старому, психопатия – отсутствие эмпатии, сострадания, ее полагают органическим нарушением мозга, между тем, психическая травма делает с психикой что-то похожее. Снижается чувствительность психики, способность к проявлению эмоций и к их распознаванию и управлению, и действиям в соответствии со своими эмоциями в своей обычной жизни.
Для понимания психическую травму сравнивают со шрамом – разрастанием соединительной ткани на месте телесного повреждения. Существенных размеров шрам – это ткань с измененной либо уменьшенной чувствительностью.
Психическая травма в значительной мере оказывает влияние на дальнейшую жизнь человека. Преодолевшие психическую травму люди могут показывать личностный рост, но с большей вероятностью она приводит к более или менее выраженным симптомам ПТСР.
Симптомы пост-травматического стрессового расстройства
Изображение – “Взгляд на 2000 ярдов. The 2000 Yard Stare”, by Thomas Lea, 1944. Отсутствующий, расфокусированный, сквозь тебя смотрит.
Для ПТСР характерны следующие симптомы:
1. Флешбеки – галлюцинаторные, с диссоциацией, приступы переживания прошлого травмирующего события, характеризующиеся сильной тревогой, страхом, нарушениями дыхания и учащенным пульсом, аритмией.
2. Ночные кошмары, сны, в которых психика продолжает воспроизводить одни и те же обстоятельства травмирующего переживания.
3. Избегание каких-либо обстоятельств, которые напоминают травматическое для психики событие. Эти обстоятельства называю “триггерные”. Триггер, первоначально, – спусковой крючок оружия, также переключатель, в технике.
4. Астения, истощение психики, выражающаяся также в телесной слабости.
5. Снижение настроения, депрессия вследствие истощения психики. Вместо депрессии могут быть раздражение, агрессивность, проявление злости.
6. Состояния диссоциации, отрешенности, переживание амнезии – потери памяти по поводу пережитых событий. Иногда степень диссоциации приобретает такую силу, что пациенту с ПТСР ставили диагноз – шизофрения. О диссоциации статьи нет, но есть о дереализации, это похожий феномен.
7. Стокгольмский синдром – придумывание смысла травматического пережитого события, наделение позитивными чертами агрессора или насильника, психологическое присоединение к нему.
8. Другие симптомы. Например, переживание чувства стыда, и вины, собственной никчемности и безнадежности будущего.
Естественно, для людей с разным темпом функционирования психики и различными качествами характера, степень выраженности симптома и его направление могут быть разными.
После травмирующего события в практической психологии экстренной помощи выделяют острую стрессовую реакцию, с которой человек может совладать и нормализовать свою психику при соответствующей помощи специалиста на месте происшествия. Если стрессовые обстоятельства длятся недели и месяцы, и окружение не способствует разрешению ситуации, человеку не удается преодолеть, и в этом случае говорят о длящейся психической травме, которая практически гарантированно приводит к ПТСР.
Исследования на животных, которые проводят современные ученые, также выделяют Комплексное ПТСР, которое характерно для длящихся травмирующих психику обстоятельств. КПТСР является причиной очень тягостных переживаний беспомощности и безнадежности, в противовес стигматизирующим популярным представлениям о выученной беспомощности.
Выученная беспомощность, это выражение как будто сообщает о том, что от нее можно “отучиться”, “переучиться”. Но КПТСР не только проявляет симптомы ПТСР, но и приводит человека к существенным изменениям в личности, схожим по характеру с пограничным расстройством личности, и это сильнее дезадаптирует, чем что-то выученное.
Что сейчас происходит с ПТСР
Снято значительное число фильмов, сериалов, в которых пост-травматическое стрессовое расстройство описано красочно и представлено отчетливо. Но эта пропаганда не привлекает серьезного внимания к проблеме. В обществе достаточно низкий уровень толерантности и внимания к ПТСР. Можно слышать мнения, что психическая травма – вовсе выдумка или отмазка, мало ли что психологи придумали. Бытование неприятия и стигматизация, вероятно, связана с высокой распространенностью не диагностированного ПТСР: “Мы тут все больны, ты что – самый умный?” Выше я написал о 10%, в среднем по популяции, распространенности симптомов ПТСР.
Автор картины, художник и ветеран войн Todd Hartwig. “На самом деле то, что заставило меня писать больше, было посттравматическим стрессовым расстройством», — говорит Хартвиг…”
Неумелое, преждевременное применение методов экспозиции в КПТ, агрессивные и провокационные “методы психотерапии”, которые муссируются в кино и сериалах, как пример – сериал “Псих”, могут на деле приводить к ретравматизации – повторным переживанием травмы с серьезными последствиями для психики и последующим ухудшением состояния.
В практической работе не исключено, что клиент попадет в область ретравматизации. Тогда я применяю знания из области экстренной психологической помощи и активного присутствия. Возвращаешь клиента к осознаванию, вытягиваешь его обратно спирали развития психотравмы. В этом случае психолог работает как спасатель, подчеркивая фон и благоприятный исход случившегося. Продолжительность сессии – до полной самостоятельности клиента, пока не вернется к обыденности.
Как подойти к ПТСР в гештальт-подходе
Первое основание в гештальт-подходе – это понятие о целостности психики, единстве психики и телесности. Учитывая это, можно применять телесные методики и упражнения на ощущение целостности тела, на зоны избегания и повышенной или сниженной чувствительности, цветовые карты тела. Также целостным является и переживание. В этом плане стремиться к целостности – то, что доктор прописал, потому что основным последствием травмы можно считать расщепление, диссоциацию.
Второе основание – взгляд на психику как на поле с определенной структурой и направленностями. Постепенная деконструкция служащих защитами образований поля, либо их игнорирование, лишение этих регионов энергии, перенаправление внимания к слабым, стертым регионам. Иногда это превращается в поиск того, чего не видно, чего нет. А на самом деле то, чего не видно, находится в “потопленных” регионах, которые укрыты окостеневшими структурами с постоянной или быстро проявляющейся готовностью, эти “разбухшие” защитные регионы, относящиеся к выживанию, к необходимости, – “забиты” тревожной энергией. В этом плане очень важной видится работа с фоном и постоянное заземление, укоренение в относительно безопасной реальности сессии.
С точки зрения цикла контакта, наблюдаются определенные стадии развития стресса в травматической ситуации, от шока, стирающего преконтакт, к биологическим реакциям, телесному напряжению и сопротивлению, к боли, залечиванию ран, и гореванию об утраченном. Кульминация этого цикла не отражена в сознании, но запечатлена в бессознательном, а также в телесности. При острой травме психики фигура не формируется, – что хочешь? – чтобы это прекратилось. – что, “это”? – всё. При продолжительной, длящейся травме, – очертания фигуры искажены механизмами защиты.
Восстановление ткани травматических событий, разворачивание их последовательности выглядит реальным лишь для острой травмы. Тут особенно важен принцип – “не беги впереди паровоза”. Паровоз в этом плане – клиентские структуры id и self. Нет готовности, нет энергии – экспозиция не сработает, или сработает в сторону ретравматизации.
Скажу также, что разворачивающаяся на сессии ретравматизация – это не катастрофа. Это один из шансов перепрожить травматические обстоятельства в безопасной обстановке терапевтической сессии. В таком случае приходится быть рядом, замедляя, останавливая реальность, возвращать к осознаванию. Сценария погружения в ретравматизацию “как бы случайно”, я не могу исключить, да и клиент сам в нее не пойдет, не имея ресурсов на то, чтобы выйти из нее и выжить. Кстати сказать, она не бывает случайно, тянет на место преступления не только преступника, но и жертву, если безопасность в терапевтических отношениях уже достигнута.
Некоторые терапевты намеренно ведут клиента к травматическому событию, и хвастаются, “я с порога вижу, как я буду с тобой работать и чувствую, где у тебя травма”, не обращая внимания, есть ресурсы у клиента или нету их. Некоторая готовность палача в этом случае, полагаю, неуместна, намеренно я бы так не действовал.
Для любых подходов, применяемых в гештальте, необходима поддержка функции Id – обеспечение безопасности, внимание к- и разворачивание в сессии витальных потребностей, наполнение их энергией, то есть – ждать, пока клиент ее накопит. Метафора простых медвежьих необходимостей – поспать, поесть, поваляться, полениться.
В этом плане терапевту нужно “терпение родителя”. Замечал в своих чувствах раздражение – сижу, во внимании, собранный, смотрю в экран, а клиент валяется под пледом или в постели. И все как-то невнятно это все, ничего не происходит! Вот с этим раздражением значимые фигуры когда-то в детстве, не допускали бедного несчастного котика к простым медвежьим радостям.
Эту часть я написал от себя, хотя мог бы процитировать специальные статьи, которые посвящены в работе с психологической травмой в гештальт-подходе, такие статьи есть.
Обращайтесь к психологу, если замечаете симптомы ПТСР
По жизни, как я уже упомянул в начале текста, у 10% в среднем, наблюдают симптомы ПТСР. Это значимый показатель, который парадоксальным образом снижает обращаемость к психологу, к психотерапевту. Кроме того, к ПТСР применимо выражение, время лечит. Яркость симптомов со временем снижается, особенно если человек избегает триггерных ситуаций, и в целом его жизнь достаточно хороша – есть друзья, родственники, есть помощь, опора в жизни. Но такое благоденствие – до сильного стресса или ярко выраженного триггера. Где тонко – там и порвется.
ПТСР сейчас успешно лечится. Для лечения предпринимается фармакотерапия по выраженным симптомам, а также длительная психотерапия, в том числе в группе.
Я взялся бы работать с человеком с ПТСР. Основной принцип гештальт-подхода – мы не боремся с симптомами, не избавляемся, не преодолеваем их усилием, мы разворачиваем картину, симптом и даем ему проявиться, в безопасных условиях с приемлемой индивидуальной скоростью. Если потребуется – полежим вместе в окопе и выживем, такой опыт в “лечении” ПТСР имеется.